Nome e cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Luogo di residenza

Codice fiscale

Telefono

Email

Impresa/Ente/soggetto giuridico con la quale il segnalante ha un rapporto di dipendente di collaboratore o altro

Ruolo ricoperto nell'impresa/ente/soggetto giuridico

Dati e informazioni sulla violazione segnalata:

Dati identificativi del dipendente/Struttura oggetto di segnalazione

Data/arco temporale dell'illecito

Luogo della violazione (Struttura dell'Amministrazione centrale/Filiale di riferimento)

Descrizione sintetica dei fatti oggetto della segnalazione

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000.